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广安区医保局围绕“三化”加强医保基金监管

发布时间: 2022- 12- 05 09: 54浏览次数:

为加强医保基金监督管理,广安区医保局围绕“三化”精准发力,不断延展监管维度,助推医保基金监管提质增效,切实提高医保基金使用管理安全性、有效性。

优化智能监管。依托四川省医保一体化平台,升级运行智能监管系统,新增上线智能审核规则320条,从限制性用药、诊疗项目等方面规范医保服务行为。结合医保系统预警信息,对定点医疗机构费用报销进行严格审核,提高审核时效,及时处置存疑数据,有效防止医保基金“跑冒滴漏”,实现全方位、全流程、全环节的大数据智能监管。目前,费用审核—申诉—终审流程较以往提升25%效率,已完成医保费用智能审核11.31万人次,涉及违规数据3万余条,扣除违规费用65.68万元。

强化住院监管。结合日常稽核、专项检查、飞行检查等多种形式,从病历抽审、系统筛查、现场查房等方面入手,对广安区42家协议医疗机构医保住院报销实行100%全覆盖监管。通过行政执法与协议管理“双监督”,对医疗机构挂床住院、重复收费等违规违法行为进行严肃处理。2022年以来,协议处理33家次,行政处罚3家次,约谈30家次,追回基金181.38万元,处违约金211.33万元。

深化风险防控。推进医保信用体系建设,对协议医疗机构制定分类分级评价标准,实行信用等级管理,违规行为纳入信用评价体系考核,同步建立医疗保障“红黑名单”制度,积极打造守信联合激励、失信联合惩戒的工作格局。做好抽查复查,对异地住院报账、“两病”认定、职工医保一次性趸缴等重点岗位职责和经办事项进行定期和不定期抽查复核,不断规范经办行为,切实做好经办风险防控。